Modulo privacy

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Testo del modulo:

 

Ambulatorio veterinario città di Albino – via Marconi, 10/B –
Albino
Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 Reg.
UE 2016/679) – Regolamento in materia di protezione dei dati
persona
Gentile Cliente, ai sensi dell’art. 13 Regolamento UE 2016/679, il trattamento dei dati da Lei forniti
ed acquisiti, verrà effettuato nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento nel
rispetto dei diritti ed obblighi conseguenti:
a) Titolare del trattamento è: “Ambulatorio Veterinario Città di Albino dr. Cattaneo dr. Milesi dr.
Nava” via Marconi n° 10/B – Albino (BG) Partita IVA 02307550166.
b) Finalità del trattamento :
1. per l’espletamento dell’incarico che è
stato da Lei conferito e con le finalità derivanti da obblighi
di legge (tenuta della contabilità, prescrizione di
medicinali, iscrizione all’anagrafe canina, ecc.) o necessarie
per adempiere al contratto di prestazione intellettuale (richiesta di esami presso laboratori
esterni, compilazione di
preventivi di spesa o di documenti di consenso informato, ecc.);
2. con altre finalità non obbligatorie riguardo alla prestazione
richiesta (compilazione di schede cliniche, avvisi di
scadenza tramite messaggi scritti o elettronici, ecc.)
c) Obbligo conferimento dati: Il conferimento dei dati richiesti obbligatorio ai fini della
fatturazione e della realizzazione del servizio richiesto. L’eventuale rifiuto a fornire tali dati
comporterà l’impossibilità di godere del servizio richiesto.La informiamo inoltre che la possibilità
di trattamento dei dati con le finalità di cui al punto b2) è subordinata al suo espresso consenso. Il
conferimento di tali dati non è obbligatorio ai fini dell’effettuazione delle prestazioni richieste,
perciò un eventuale rifiuto comporterà unicamente l’impossibilità di porre in essere dei servizi
accessori non discriminanti circa l’effettuazione delle prestazioni.
d) Modalità del trattamento: I dati verranno trattati con modalità cartacee e/o informatiche,
saranno improntati ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e saranno effettuati in modi e con
mezzi idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati.
e) Periodo di conservazione dei dati: La conservazione dei dati personali forniti avverrà per tutta
la durata dell’incarico professionale conferito e comunque per un tempo non superiore al
conseguimento delle finalità per le quali i dati sono richiesti, tenuto conto delle prescrizioni di
legge.
f) Diritti dell’interessato: In relazione ai dati oggetto del trattamento di cui alla presente
informativa all’interessato è riconosciuto in qualsiasi momento il diritto di:
1. Accesso (art. 15 Regolamento UE n. 2016/679);
2. Rettifica (art. 16 Regolamento UE n. 2016/679);3. Cancellazione (art. 17 Regolamento UE n. 2016/679);
4. Limitazione (art. 18 Regolamento UE n. 2016/679);
5. Portabilità, intesa come diritto ad ottenere dal titolare del trattamento i dati in un formato
strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico per trasmetterli ad un altro
titolare del trattamento senza impedimenti (art. 20 Regolamento UE n. 2016/679);
6. Opposizione al trattamento (art. 21 Regolamento UE n. 2016/679);
7. Revoca del consenso al trattamento, senza pregiudizio per la liceità del trattamento basata
sul consenso acquisito prima della revoca (art. 7, par. 3 Regolamento UE n.2016/679);
8. Proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali (art. 51
Regolamento UE n. 2016/679)
L’esercizio dei premessi diritti può essere esercitato mediante comunicazione scritta da inviare a
mezzo pec all’indirizzo ambvetalb@pec.it, o lettera raccomandata a/r all’indirizzo via Marconi, 10/
B, Albino
Preso atto di quanto qui sopra riportato il sottoscritto
Cognome e nome:
Nato a:
Residente a:
Codice Fiscale:
Indirizzo e-mail (per eventuali comunicazioni)
Telefono cellulare(per eventuali comunicazioni)
dichiara di aver ricevuto l’informativa che precede e acconsente al trattamento dei dati secondo le
modalità sopra esposte
Firma per accettazione _______________________________________
I dati forniti con la presente possono essere utilizzati per le seguenti attività:
non
Firma_______________________________________
acconsento
invio promemoria
non
acconsento
Firma_______________________________________
trattamenti
acconsento
ALBINO,   /  /     (data)

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